T3 contre sémaglutide : que choisir et pour qui

« J'ai un métabolisme lent : peut-être me faut-il de la T3 plutôt que du sémaglutide ? » La rédaction reçoit régulièrement cette question. La réponse dépend de la présence ou non d'un véritable trouble de la fonction thyroïdienne, d'une obésité ou d'un diabète. Dans cet article, nous analysons les situations typiques et expliquons comment les médecins déterminent qui a besoin d'une hormone thyroïdienne et qui d'un médicament de contrôle du poids.

Commencer par le diagnostic, non par le médicament

La sensation d'un « métabolisme lent » (fatigue, frilosité, prise de poids, difficulté à maigrir) peut avoir des causes très diverses. Parmi elles : hypothyroïdie, manque de sommeil, mode de vie sédentaire, états dépressifs, effets indésirables de médicaments, insulinorésistance. La première étape ne doit donc pas être le choix d'un médicament, mais la détermination de la cause.

Pour évaluer la fonction thyroïdienne, on dose généralement la thyréostimuline (TSH) et, au besoin, la thyroxine libre (T4 libre). C'est justement la TSH qui est l'indicateur le plus sensible : dans l'hypothyroïdie primaire, elle est élevée. Évaluer soi-même l'« état de la thyroïde » seulement d'après le ressenti ou d'après le taux de T3 est incorrect.

Pour évaluer l'obésité et le risque métabolique, le médecin mesure la masse corporelle, la taille et le tour de taille, calcule l'indice de masse corporelle, vérifie la tension, la glycémie à jeun ou l'hémoglobine glyquée, le profil lipidique, la fonction hépatique.

Ce n'est qu'après cela que l'on comprend à quelle catégorie appartient la personne : hypothyroïdie, obésité, diabète, leur association ou aucun de ces états. C'est de là que dépend le fait qu'il faille de la T3, du sémaglutide ou ni l'un ni l'autre.

Qui a besoin d'hormones thyroïdiennes

Les hormones thyroïdiennes sont prescrites aux personnes ayant une hypothyroïdie confirmée, état dans lequel la glande produit trop peu d'hormones. Le but du traitement est de ramener la TSH et les taux d'hormones à la normale, et non d'accélérer le métabolisme au-delà du niveau physiologique.

Selon les recommandations de l'American Thyroid Association (Jonklaas et al., 2014), le standard de traitement de l'hypothyroïdie est la lévothyroxine (T4). L'organisme la convertit lui-même en T3 active dans les tissus, ce qui assure un taux d'hormone plus stable. La liothyronine (T3) en monothérapie pour un traitement au long cours n'est généralement pas recommandée.

L'association de T4 et de T3 est parfois envisagée chez les patients qui, malgré une TSH normale sous lévothyroxine, continuent d'avoir des symptômes. L'European Thyroid Association, dans ses recommandations de 2012, admettait cette association comme une approche expérimentale pour certains patients sous la surveillance d'un endocrinologue.

Les hormones thyroïdiennes ne sont pas indiquées chez les personnes sans hypothyroïdie. Les notices des médicaments avertissent explicitement qu'il ne faut pas les utiliser pour maigrir, car de fortes doses peuvent provoquer une toxicité grave, dangereuse pour la vie.

À qui le sémaglutide peut être indiqué

Le sémaglutide, au dosage destiné au traitement de l'obésité (Wegovy), est prescrit selon la notice aux adultes ayant un indice de masse corporelle de 30 kg/m² et plus, ou de 27 kg/m² et plus en présence d'au moins une maladie associée liée au poids, en complément d'un régime et d'une activité physique. Pour une partie des patients atteints de maladies cardiovasculaires, il réduit aussi le risque d'événements cardiovasculaires, comme l'a montré l'étude SELECT.

Les préparations de sémaglutide pour le traitement du diabète de type 2 (Ozempic, Rybelsus en comprimés) sont prescrites pour améliorer le contrôle glycémique et, chez les personnes à haut risque cardiovasculaire, pour réduire aussi le risque d'événements cardiaques.

Le sémaglutide est contre-indiqué en cas de cancer médullaire de la thyroïde dans les antécédents personnels ou familiaux, en cas de syndrome NEM 2, pendant la grossesse. La prudence s'impose chez les personnes ayant des antécédents de pancréatite, des maladies graves du tube digestif, une rétinopathie diabétique.

• Le médicament n'est efficace qu'à condition d'un usage prolongé : après l'arrêt, le poids revient souvent.
• Une partie de la masse perdue peut concerner les muscles ; les protéines et l'entraînement en force sont donc importants.
• La dose est augmentée progressivement sous la surveillance du médecin, afin de réduire les effets indésirables gastro-intestinaux.

Hypothyroïdie et obésité en même temps

Une situation assez fréquente est celle d'une personne qui a à la fois une hypothyroïdie et une obésité. Dans ce cas, on compense d'abord la fonction thyroïdienne. Une hypothyroïdie non compensée peut favoriser la prise de poids par rétention d'eau et baisse de la dépense énergétique, mais après la normalisation des hormones, cette part du poids est généralement faible.

Si l'obésité persiste après l'obtention d'une TSH normale, on la traite comme une maladie à part entière : modification de l'alimentation, activité physique et, si indiqué, pharmacothérapie, notamment les agonistes du GLP-1. La présence d'une hypothyroïdie compensée n'empêche pas en soi la prescription de sémaglutide.

Augmenter la dose d'hormones thyroïdiennes au-delà du nécessaire pour « aider à maigrir » est interdit. La revue systématique de Kaptein, Beale et Chan (2009) a montré qu'une telle approche s'accompagne d'une perte de masse maigre et d'effets défavorables, et qu'une thyrotoxicose médicamenteuse augmente le risque de fibrillation auriculaire et de perte de tissu osseux.

À noter : le sémaglutide ralentit la vidange gastrique, ce qui peut théoriquement influencer l'absorption des médicaments oraux. Les personnes qui prennent de la lévothyroxine devraient informer leur endocrinologue du début d'un traitement par GLP-1, afin de vérifier la TSH au besoin.

Personnes de poids normal et sportifs

Pour les personnes de poids normal qui veulent « sécher », aucun des médicaments n'est indiqué. La T3 accélère dans une telle situation non seulement la dégradation des graisses, mais aussi la destruction des protéines musculaires, ce qui pour un sportif signifie la perte de résultats acquis avec tant d'efforts, tandis que les risques pour le cœur augmentent.

Le sémaglutide n'a pas été étudié comme moyen de réduire le pourcentage de graisse chez les personnes de poids normal. La baisse de l'appétit dans un contexte d'entraînements intenses peut compliquer la récupération et la couverture des besoins en protéines.

Ni les hormones thyroïdiennes ni les agonistes du GLP-1 ne figurent, au moment de la rédaction de l'article, sur la Liste des interdictions de l'AMA. Cependant, l'absence sur la liste ne signifie pas la sécurité : pour les sportifs, les risques pour la santé sont une raison à part entière de s'abstenir d'un usage non médical.

La voie plus pratique est un déficit calorique modéré, un apport suffisant en protéines, l'entraînement en force, un sommeil de qualité et, si on le souhaite, des compléments à la sécurité prouvée sous le contrôle d'un spécialiste de la nutrition sportive.

Conclusions de la rédaction

Le choix entre la T3 et le sémaglutide est avant tout une question de diagnostic. Les hormones thyroïdiennes sont prescrites en cas d'hypothyroïdie confirmée, et le standard est la lévothyroxine, non la T3. Le sémaglutide est prescrit en cas d'obésité avec indications et en cas de diabète de type 2.

Si les deux états sont présents, on compense d'abord la fonction thyroïdienne, puis, au besoin, on traite l'obésité. L'usage de la T3 pour maigrir est dangereux et n'est pas recommandé explicitement dans les notices.

Les personnes de poids normal et les sportifs n'ont besoin d'aucun de ces médicaments.

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Liste des références bibliographiques

1. Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al. Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the American Thyroid Association task force on thyroid hormone replacement. Thyroid. 2014;24(12):1670–1751.
2. Wiersinga WM, Duntas L, Fadeyev V, et al. 2012 ETA guidelines: the use of L-T4 + L-T3 in the treatment of hypothyroidism. Eur Thyroid J. 2012;1(2):55–71.
3. Kaptein EM, Beale E, Chan LS. Thyroid hormone therapy for obesity and nonthyroidal illnesses: a systematic review. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(10):3663–3675.
4. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S, et al. Once-weekly semaglutide in adults with overweight or obesity. N Engl J Med. 2021;384(11):989–1002.
5. Lincoff AM, Brown-Frandsen K, Colhoun HM, et al. Semaglutide and cardiovascular outcomes in obesity without diabetes. N Engl J Med. 2023;389(24):2221–2232.
6. U.S. Food and Drug Administration. Wegovy (semaglutide) injection: prescribing information. Novo Nordisk.
7. U.S. Food and Drug Administration. Cytomel (liothyronine sodium) tablets: prescribing information.